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Freitag, 24.11.2017, 19:31
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Leptospirose - Symptome, Diagnose und Behandlung


Leptospirose - Symptome, Diagnose und Behandlung

Leptospirose - akute zoonotische natürlichen fokale Infektionen, vor allem Auswirkungen auf die Leber, Nieren und Nervensystem. Begleitet von der Entwicklung des Rausches, hämorrhagische Syndrom, und oft Gelbsucht.


Kurzer geschichtlicher

Erkrankungen seit langem als Weil-Krankheit, Vasiliev, als erste klinische Beschreibungen der Leptospirose als unabhängige nosologische von Weil (1886) und N. gegebenen bekannten Vasiliev (1888). Erste Erregers von Patienten mit japanischen Forschern R. Inada und Ido Y. (1915) isoliert. Später wurde bekannt, dass der Agent vielen Serotypen Läsionen im Menschen hat.

Ätiologie

Pathogen - aerobe Bewegung spiralförmige Bakterien Leptospira interrogans Familie Leptospiraceae. Spiralen sind sehr eng benachbart zueinander, wodurch sie eine Art "Perlenkette" im Dunkelfeld-Mikroskopie, können eines oder beide Enden gebogen werden. Schraubenförmige Bewegung: Flexion oder entlang der Längsachse, während die Bakterien fixiert werden kann, ähnlich einem Seil oder eine whimsically gekrümmten Schleife. In Kulturen oft erkennen die Bildung von Fibrillen von Leptospira. Temperaturoptimum von 28-30 ° C, pH-Optimum von 7,2 bis 7,4. Wachsen in flüssigen und halbflüssigen Medium mit 10-15% Kaninchenserum ergänzt. Badly durch Gram und Romanovsky-Giemsa gefärbt, sondern auch durch Silberimprägnierung (lackiert in braun oder schwarz) unterschieden. Leicht zu Dunkelfeld-Mikroskopie zu erkennen. In Leptospira interrogans Serovare isoliert mehr als 230 auf der Grundlage des antigene Verwandtschaft der Serogruppen 25 kombiniert. Nach der neuen Definition des Begriffs der Arten von Bakterien auf der Basis von DNA-DNA-Hybridisierung von Leptospira zugeteilten 7 genomovidov. In den GUS-Ländern zugeteilten 27 Serovare 13 Serogruppen. Die häufigsten Varianten grippothyphosa, icterohaemorrhagica, roton, canicola und andere produzieren Läsionen bei Menschen und verschiedenen Tieren werden auch saprophytischen Serovare gefunden. Für parasitäre Spezialisierung charakteristisch für pathogene Leptospira Eigenschaften: jedes Serovar zirkuliert in Populationen bestimmter Tierarten. Pathogene Serovare sind empfindlich gegen Sonneneinstrahlung und hohen Temperaturen (45 ° C in Wasser in 45 min bei 70 ° C getötet - 10 s), Trocknen Ursachen sofortigen Tod. Survival of Leptospira im Süßwasser ist variabel - von ein paar Stunden bis 30 Tage (die längste - in reinem Wasser mit einem pH-Wert <7,0 und geringem Salzgehalt), im trockenen Boden 2 h aufbewahrt, Feuchtgebiete - bis zu 280 Tagen. Bei niedrigen Temperaturen können sie für mehrere Monate dauern, kann den Winter in nassem Boden und Gewässer ohne Virulenz überleben. Am Essen für 1-2 Tage zu überleben, nicht verlieren Aktivität während dem Gefrierpunkt. Von 0,1%-iger Salzsäure, 0,5% Phenol getötet Leptospira für 20 Minuten, aktives Chlor in einer Dosis von 0,3-0,8 mg / l - in 2 Stunden

Epidemiologie

Reservoir und Infektionsquelle ist in zwei Gruppen aufgeteilt. Die wichtigste natürliche Reservoir der ersten Gruppe - Nagetiere (grau Wühlmäuse, Mäuse, Ratten) und Insektenfresser (Igel, Spitzmäuse). Das wichtigste Reservoir der zweiten Gruppe - die verschiedenen Haustieren (Schweine, Rinder, Schafe, Ziegen, Pferde, Hunde) und Pelztiere Käfig (Füchse, Füchse, nutria) bildenden anthropurgic (landwirtschaftlichen) Brennpunkte. Die Periode der Infektiosität ist die Quelle der gesamten Periode der Krankheit des Tieres. Bei Nagetieren ist die Krankheit chronisch mit dem Release in die Umwelt Leptospiren im Urin. Jeder Serovar Bakterien in erster Linie die Populationen bestimmter Arten, und ätiologische Struktur von Krankheiten in jedem Herd in der Hauptsache, die dominierende Spezies in ihrer tierischen Wirte des Erregers. In Russland wurden die Ratten sind Träger der Variante icterohaemorrhagica, Schweine - Ramona, Rinder - grippotyphosa, Hunde - canicola. Der Kranke hat keine epidemiologische Bedeutung.

Übertragen Mechanismus - fäkal-oral, der wichtigste Weg der Übertragung - Wasser, weniger wichtig sind Kontakt-und Lebensmittel (Food). Bei Mensch und Tier durch geringfügige Leptospiren Hautläsionen und intakte Schleimhäute des Mundes eindringen, Nase, Augen, Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt und. Infektion tritt meist während der Agrar-und andere Arbeiten, und wenn Sie in endemischen Herde bleiben beim Waschen, Baden und Aufnahme von Wasser. Fälle von Leptospirose Infektion ikterogemorragicheskim häufig auftreten, wenn Nahrung verbrauchen mit Urin von infizierten Ratten, sowie durch Kontakt mit Tieren-bacillicarriers kontaminiert.

Die natürliche Anfälligkeit von Menschen ist hoch. Bisherige medizinische Blätter langlebig, sondern serovarospetsifichny Immunität. Mögliche Reinfektion anderen Serovare von Leptospira.

Grundlegende epidemiologischen Merkmalen. Leptospirose ist die am weitesten verbreitete Krankheit in der Welt. Es tritt auf allen Kontinenten mit Ausnahme der Antarktis, besonders hohe Inzidenz in tropischen Ländern. Allerdings hängt die Häufigkeit von den klimatischen Bedingungen: es ist höchste in Gebieten mit einer dichten Gewässernetz, oft viele Sommerhochwasser sowie einer hohen Dichte von Nutztieren. Disease oft professionell. Immer schlechter Kammerjäger, diejenigen, die in sumpfigen Wiesen, Arbeiter Tierhaltung, Schlachthöfe, Milchmädchen, Hirten, Tierärzte. Es gibt sporadische Fälle und Ausbrüche, wobei letztere oft mit Schwimmen im offenen Wasser verbunden ist mit Nagetier Kot und andere Tiere verunreinigt. Für Leptospirose ist gekennzeichnet durch schwere Sommer-Herbst-Saison (vor allem im Juli und August) gekennzeichnet. In den letzten Jahren gab es eine Tendenz von Leptospirose Verstädterung und die Ausbreitung der Infektion in den Erholungsgebieten. In den größeren Städten gebildet anthropurgic Brennpunkte, in denen die vorherrschende Rolle als Quelle der Infektion spielen einen Hund. Aufgrund der Tatsache, dass der starke Anstieg in der Inzidenz kanikuleznym (Erreger - Leptospira Serovar canicola) Leptospirose in vielen anderen Ländern zu beobachten, es in die Kategorie der "Rückkehr" Infektionen gehört.

Pathogenese

Leptospiren in den Körper gelangen durch die intakte oder geschädigte Haut und Schleimhäute von Mund und Magen-Darm-Trakt, Augen, Nase, verursacht keine Änderung im Bereich der Eingangstür. In der Zukunft, sammeln Agenten in den Lymphknoten, wo haematogenously (kurz leptospiremiya) Verbreitung von Organen und Geweben von mononukleären Phagozyten, vor allem in der Leber und Milz, Nieren und Lunge angesammelt. Primäre disseminirovanie begünstigt die Verbreitung von Krankheitserregern. Diese Phase entspricht der Pathogenese von der Inkubationszeit.

In der ersten Zeit der Krankheit (die ersten Tage der klinischen Manifestationen) in den betroffenen Organen und Geweben zu entwickeln degenerativen und nekrotischen Veränderungen - Hepatozyten, tubuläre Epithel, Endothel der Kapillaren und roten Blutkörperchen sammeln toxischen Metaboliten. Gleichzeitig wachsen und leptospiremiya toksinemiya, Generalisierung neuer Erreger Organe und Systeme (Nebennieren, zentrales Nervensystem). Erfahrung Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, zügig voran Vergiftungserscheinungen.

Auf dem Höhepunkt der Krankheit toksinemiya erreichen pathologischen und funktionellen Veränderungen in den Gremien ihre maximale Ausdehnung. Progressive generalisierte kapillyarotoksikoz mit erhöhten Durchlässigkeit der Gefäßwände und der Entwicklung von DIC, gestörte Mikrozirkulation und hämorrhagische Phänomene unterschiedlicher Ausprägung (hämorrhagischer Ausschlag auf der Haut und Schleimhäute, kleine diapedesic Orgel Blutungen, innere und äußere Blutungen). Oft entwickeln Gelbsucht, Anzeichen von Hämolyse und Nierenversagen. Leberschäden durch mechanische Beschädigung von Hepatozyten aktiv bewegt Leptospirose, toxischen Wirkungen von Endotoxin in der Vernichtung von Bakterien freigesetzt, was zur Entwicklung von Gelbsucht führen kann. Eine Rolle bei der Entstehung der Gelbsucht gehört massiven Hämolyse aufgrund mehrerer Blutungen mit vaskulären endothelialen Schäden Leptospirose. Gekennzeichnet durch scharfen Muskelschmerzen durch destruktive Prozesse, Blutungen und gistiolimfotsitarnyh Infiltrate in der Skelettmuskulatur. In schweren Fällen kann die Krankheit erschweren Meningitis und toxischen Schock.

Bildung von Immunität mit einer Erhöhung der Blut-spezifischer Antikörper (Agglutinine Opsonine, Komplement-fixierende Antikörper) zugeordnet ist, und Aktivierung von Phagocytose. Es kann aber immer noch über die Zeit im Körper gespeichert Leptospira. Ab 2 Wochen des Erregers wird hauptsächlich in den Tubuli der Niere abgelagert und verschwindet aus dem Blut und anderen Geweben. Seine Kampagne Fokus auf das Epithel und in den extrazellulären Raum führt zu schweren tubulären Schäden und Störungen des Urins Bildung und, in schweren Fällen - zu Anurie und Urämie. Leptospira können für eine lange Zeit in den Nieren gespeichert werden und im Urin ausgeschieden bis zu 40 Tage ab dem Beginn der Erkrankung, sogar wenn klinische Genesung.

Nach der Erholung, bildete eine Immunität nur in Bezug auf die homologen Serovar von Leptospira.

Das klinische Bild

Inkubationszeit. Variiert von einigen Tagen bis zu 1 Monat, im Durchschnitt dauert 1-2 Wochen. Eine Vielzahl von klinischen Manifestationen von Leptospirose verursacht durch die Niederlage der verschiedenen Organsysteme. Unified klinischen Klassifikation der Krankheit bisher nicht. Unterscheiden ikterische und anikterisch Formen von leichten, mittelschweren und schweren. Rezidiv Features, das Ihnen erlaubt, die Dynamik ihrer Entwicklung anfänglichen Zeitraum zu betonen, während die Höhe und die anschließende Genesung.

Die erste Zeit. Dauert etwa eine Woche, aber schwere Infektionen kann verkürzt werden. Die akute Ausbruch der Krankheit. Chill, mit einem reichhaltigen Körpertemperatur für 1-2 Tagen erreichen hohe Zahlen - 39-40 ° C, anschließend Erwerb das falsche Zeichen. Die Patienten klagen über Kopfschmerzen, Schmerzen in der Wade und manchmal den Bauchmuskeln (besonders auf Palpation), Schwäche, Schwindel, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit. Schnell zu erhöhen, die Symptome der Vergiftung.


Eine objektive Prüfung bemerkenswerte Erscheinung des Patienten. Sein Gesicht ist geschwollen, gerötet mit Lippenherpes auf den Lippen und Nasenflügel. Beobachten Schiffe injiziert Sklera und konjunktivale Hyperämie. Auch Blutungen Skleritis und Konjunktivitis, hämorrhagische Einweichen Herpes, Rötung der Schleimhaut des Oropharynx.

In der Mitte der ersten Woche der Krankheit auf der Haut der Körper und Gliedmaßen scheint korepodobnogo Hautausschlag, Urtikaria oder petechiale Charakter. Die Dauer der Symptome variiert Exanthem von mehreren Stunden bis zu mehreren Tagen. Es sei daran erinnert, dass der jüngste Anstieg der Zahl der Fälle, die ohne Ausschlag auftreten.

Petechien, Blutungen an der Injektionsstelle: Charakteristisch Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms durch die Entwicklung kapillyarotoksikoz kann in den ersten Tagen der Erkrankung beobachtet werden. In schweren Fällen gibt es hämorrhagischen Hautausschlag, oft in den axillären Regionen lokalisiert sind, sowie die Ellenbogen, Blutungen in der Lederhaut, Mikro-oder Makrohämaturie, Nasenbluten. Auf dem Höhepunkt der Krankheit in Verbindung mit der Entwicklung der kapillyarotoksikoz DIC kann über umfangreiche Blutungen in das subkutane Gewebe, Muskeln, Rücken und Bauch, Magen-, Darm-und Uterusblutungen, Bluthusten, hämorrhagischen Lungenödem.

Klinische Pathologie der Atemwege in der ersten Zeit der Krankheit ist in der Regel fehlen. Auf der Höhe der Krankheit, besonders wenn es schwer ist, kann es mit Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms (Hämoptyse, hämorrhagischen Lungenödem) und respiratorischer Insuffizienz zugeordnet werden.

Bestimmen Brady-oder Tachykardie, sprachlos Herztöne, erniedrigter Blutdruck, manchmal Arrhythmie. In schweren Krankheit reduziert vaskulären Tonus und die mögliche Entwicklung eines infektiösen toxische Myokarditis führen zu Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Zunge trocken, mit brauner Patina bedeckt. Mit der 3-vierten Tag der Krankheit erhöht in Größe und weniger Leber Milz. Mikrozirkulationsstörungen und Blutungen in den Schleimhäuten des Magen-Darm-Trakt kann das Auftreten bei Patienten Bauchschmerzen und Frustration von einem Stuhl, Schmerzen und Schweregefühl in den rechten oberen Quadranten, Übelkeit und Erbrechen verursachen.

Gekennzeichnet durch Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, ein Symptom Pasternatskogo positiv. Urin kann dunkel oder blutige Farbe werden, enthalten hohe Mengen an Eiweiß, weißen Blutkörperchen, frisch und ausgelaugten Erythrozyten Zylindern. Auf dem Höhepunkt der Krankheit entwickelt Harnretention - Oligurie, und in schweren Krankheit, sogar Anurie mit progressiver Niereninsuffizienz.

Schäden am Nervensystem wird durch Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Unruhe und Angst der Patienten manifestiert. In einigen Fällen in der frühen Phase der Erkrankung kann Phänomene Meningismus beobachtet werden. Auf dem Höhepunkt der Erkrankung in 10-15% der Patienten mit klinischen Formen der Meningitis, die häufiger ist seröse.

Das Fieber dauert etwa eine Woche und weniger Salz. Mögliche Wiederholung von Fieber für 3-4 Tage (zwei-Welle).

In Fällen von Pigment Stoffwechsel entwickelt ikterische Form von Leptospirose. Ikterus auftreten den ersten Wochen der Krankheit, während der Höhe seiner Intensität zunimmt und mit der Schwere der Krankheit. Gelbsucht hellen Safran Farbton, durch das Auftreten von hämorrhagischen Syndrom begleitet - Blutungen in der Haut und Schleimhäute. Erhöhte Größe der Leber gibt es dunkle Urin und Kot verfärbt, juckende Haut.

Mit einem günstigen Verlauf der Krankheit, gegen polnotsennoy'i rechtzeitige Behandlung die Dauer von 3-4 Wochen, mit einem allmählichen Rückgang der Organstörungen (Erholungsphase).

Rückfälle von Leptospirose häufig auftreten, etwa 20-30% der Fälle. Sie dauern in der Regel mehrere Tage, die Höhe des Fiebers und Organversagen und einer weniger bedeutend als in der zugrunde liegenden Krankheit. In Anwesenheit von Rückfällen, manchmal wiederholt, wobei die Dauer der Erkrankung kann bis zu 2-3 Monate.

Differentialdiagnose

Von viraler Hepatitis, hämorrhagisches Fieber, Malaria, Yersiniose, manchmal Meningitis - In der ersten Zeit der Leptospirose sollte von akuten Fieber, mit der Entwicklung von Organschäden unterschieden werden. Bei der Suche nach Differentialdiagnose sollte auf der akuten Ausbruch der Krankheit, der Zwei-Wellen-Fieber, Schmerzen in den Muskeln inkronozhnyh, Gesichtsrötung mit Lippenherpes, injiziert Sklera und konjunktivale Hyperämie, Exanthem korepodobnogo und weitere petechiale Charakter, multiple hämorrhagische Läsionen in verschiedenen Teilen des Körpers, Schmerzen in den Fokus zurück, Mikro-und Makrohämaturie, Oligo-oder Anurie Zunahme der Größe der Leber, in einigen Fällen die Entwicklung von Gelbsucht. Zur gleichen Zeit, um epidemiologische Anamnese zu berücksichtigen: die Patienten Aufenthalt in endemischen Gebieten tospirozu Leptonen, Schwimmen in natürlichen Gewässern und trinken Leitungswasser von ihnen, Mitarbeit am Hof.

Die Labordiagnostik der Leptospirose

In Blutbild zeigte eine Leukozytose, die neutrophilen Verschiebung nach links, eine signifikante Erhöhung der ESR. Auf dem Höhepunkt der Krankheit reduziert die Anzahl der Eosinophile, rote Blutzellen und Blutplättchen, verminderte Hämoglobingehalt.

Blutbiochemie in ikterische Leptospirose sind eine erhöhte Bilirubin (vorwiegend bezogen), erhöhte Transaminasen, gipoholesterinemii, erhöhte alkalische Phosphatase.

Mögliche Erfassung von lebenden mobilen Leptospiren in Blutvitalmikroskopie zerkleinert fällt im Dunkelfeld, deren Auswahl in Blutkulturen, Urin oder Liquor zu dem Kulturmedium. 3-5 ml frischen biologischen Material direkt vom Krankenbett genommen, wurde in jeden von 3-5 Petrischalen mit Nährmedium inokuliert. Leptospira gehört zu den langsam wachsenden Mikroorganismen, so dass die Auswahl der Kultur ist nur relevant für die nachträgliche Bestätigung der Diagnose und eine detailliertere Interpretation der Ätiologie Fall oder Ausbruch.

Ein viel beliebter in der klinischen Praxis serologische Methoden. Die Diagnose wird durch Reaktionen Mikroagglutination und Agglutination-Lyse und der RAC und Phragmites bestätigt. Reaktionen legte in Serumpaaren genommen auf der Höhe der Krankheit und Rekonvaleszenz. Für die minimale diagnostische Titer akzeptieren Serumverdünnung 1:100.

PCR-Basis entwickelt hochempfindliche und spezifische Testsystem zum Nachweis von DNA von pathogenen Leptospira. Diese Methode sollte für die Früherkennung von Leptospirose Express (untersuchenden Seren vom ersten bis zum 10. Tag der Erkrankung) eingesetzt werden und auf den Verlauf der Infektion und Therapie zu überwachen.

Stellen auch eine biologische Probe: 3-5 ml Blut, Urin oder Liquor kranken Meerschweinchen injiziert intravenös, intraperitoneal oder subkutan, nach dem Tod der Tiere Leptospiren in verschiedenen Organen nach Färbung mit Silbernitrat gefunden.

Komplikationen

Die häufigste und gefährlichste Komplikation von Leptospirose - akutes Nierenversagen mit zunehmender Azotämie (verantwortlich für mehr als 60% der Todesfälle). In schweren Fällen kann diese Komplikation auftreten in der ersten Woche. Gefährliche Komplikationen in der Regel mit der Höhe der Krankheit (die Periode von Organschäden) zugeordnet sind, sind akute Leberversagen, toxischen Schock, Blutungen, Blutungen in der Lunge, Muskeln, Nebennieren. Darüber hinaus kann die Entwicklung Meningitis, Enzephalitis, Iritis und Iridocyclitis, sowie nicht-spezifische Komplikationen durch pathogene Bakterienflora verursacht, - Pneumonie, Dekubitus, Abszesse etc.

Todesfälle im Zusammenhang mit sporadischen Inzidenz liegt bei 1-2%, bei Epidemien von Leptospirose - bis zu 15-20% oder mehr.

Behandlung von Leptospirose

Angemessenheit der Hospitalisierung Leptospirose erklären die Notwendigkeit der dynamischen klinische und Laborforschung, und die Möglichkeit von schweren Komplikationen. Der Patient wurde Bettruhe während der fieberhaften vorgeschriebenen Frist, mit Zeichen von Nieren-Leberversagen wird erneuert. Diät, meist Lacto-Vegetarier, bietet die Einschränkungen für Leber und Nieren erforderlich.

In kausale Therapie bis heute behält seine Wirksamkeit Benzylpenicillin, intramuskulär bei einer täglichen Dosis von 6,12 Millionen Einheiten. Sie können ordnen Ampicillin intravenös 500-1000 mg 4-mal pro Tag. Für Nicht-schweren Verlauf der Erkrankung die Behandlung der Wahl ist Doxycyclin im mittleren therapeutischen Dosen. Übernehmen Sie die Einführung von heterologen Immunglobulin protivoleptospiroznogo Spitzenbeträge Bezredke. Am ersten Tag der Behandlung wird intramuskulär 10-15 ml des Medikaments verabreicht wird, in den nächsten beiden Tagen - 5.10 ml.

Notwendig, um die Entgiftung Therapie, die Intensität von denen die Schwere der Erkrankung bestimmt, sowie die Korrektur der metabolischen und Elektrolyt-Anomalien führen. Kürzlich Lösungen zur Verbesserung der Blutgerinnung und erhöhen die Widerstandsfähigkeit der Blutgefäße, Analgetika.


Die Entwicklung von akutem hepatische Enzephalopathie Behandlung erfolgt wie in Virushepatitis zu derselben Komplikation durchgeführt. Angesichts der Nierenpathologie, unter Vorlage Manifestationen von Patienten mit Nierenversagen kann, um osmotische Diuretika (Mannitol, 40% Glucose) zugeordnet werden. Progression der Niereninsuffizienz ist ein Indiz für die Dialyse.

Nachdem er von der Krankenhausapotheke Beobachtung Rekonvaleszenten Subjekt mit einer Spezialistin für Infektionskrankheiten, Nephrologen, Augenarzt und Neurologen entladen.








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